Методы диагностики проктологических заболеваний в медицинском центре «БЛОССОМ КЛИНИК»
На сегодняшний момент врач-проктолог владеет достаточно большим арсеналом диагностических приемов, позволяющих проводить точную диагностику патологий толстой кишки, анального канала и промежности.
К методам диагностики в колопроктологии относятся ректальные инструментальные и неинструментальные методы обследования.
Самое важное в диагностике колопроктологических заболеваний – не «проглядеть» злокачественную опухоль!
Обследование пациентов с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности начинается с выяснения жалоб, сбора анамнеза и общего осмотра. Общеклиническое обследование имеет важное значение для установления диагноза и служит основой для выбора специальных методов исследования толстой кишки.
Обязательному обследованию всей толстой кишки подлежат пациенты:
- С заболеваниями дистальных отделов толстой кишки;
- С жалобами на выделение крови и слизи из заднего прохода;
- С жалобами на нарушение функции опорожнения (понос, запор), кишечный дискомфорт;
- С неблагоприятным наследственным и семейным амнезов;
- С заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.
Пальпация живота является одним из самых ценных методов исследования. Путём пальпации устанавливают напряжение мышц живота, определяют местоположение, размер, консистенцию и подвижность новообразования кишки, спастические сокращения кишечных петель, асцит и т.п.
Затем приступают к осмотру промежности и крестцово-копчиковой области, следующий этап – пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия и ректороманоскопия.
Наиболее часто в проктологической практике используется положение обследуемого на боку с умеренно приведёнными к животу конечностями. Эта позиция удобна не только для детального осмотра промежности, заднего прохода и пальцевого исследования прямой кишки, но и для выполнения аноскопия, осмотра ректальным зеркалом, при зондировании свища, пробе с красителем, при определении анального рефлекса и т.п.
Осмотр заднего прохода даёт возможность визуально оценить состояние тканей дистального отдела анального канала. Основным приёмом и условием при этом является поочерёдное растяжение кожи задней и передней полуокружностей заднего прохода с одновременной трактацией тканей анального канала кнаружи, причём больного в этот момент просят потужиться.
Данный осмотр проводят мягко и осторожно, не вызывая или не усиливая болевые ощущения у пациента.
Условно окружность заднего прохода разделяют на зоны, соответствующие обозначениям циферблата часов, проецируемых в положении, при котором отметка «12 часов» будет расположена по мошоночному шву или половой щели, а «6 часов» — по копчику. При этом обозначение «9 часов» буде справа от ануса, а «3 часа» — слева. Линия, соединяющая их, условно проходит через середину заднепроходного отверстия и разделяет его на переднюю и заднюю полуокружности.
Пальцевое исследование прямой кишки – очень ценный метод диагностики. Только после пальцевого исследования колопроктолог назначает и выполняет аноскопию и ректороманоскопию.
Непосредственными задачами ориентировочного пальцевого исследования прямой кишки являются:
- Оценка состояния тканей анального канала и замыкательной функции сфинктера заднего прохода;
- Определение степени подготовки прямой кишки для эндоскопического исследования;
- Оценка состояния слизистой оболочки прямой кишки;
- Определение состояния окружающих прямую кишку органов и тканей;
- Выявление или предварительное определение патологического процесса;
- Оценка характера отделяемого из прямой кишки;
- Выбор оптимального положения тела больного для выполнения основного целенаправленного обследования.
Ректороманоскопия (ректоскопия)
Ректороманоскопия (ректоскопия) – метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путём осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введённого через задний проход.
Ректороманоскопия – наиболее распространённый, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. В практике колопроктолога ректороманоскопия является обязательным компонентом каждого проктологического исследования. Данное исследование позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20-35 см от заднего прохода.
Всё большее распространение получает ректоскопия, осуществляемая с профилактической целью. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год.
Противопоказания
Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскопию практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение её просвета врождённого или приобретённого характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование откладывается на некоторое время (например на время проведения курса консервативной терапии) или выполняется с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.
Техника проведения ректороманоскопии
При выполнении ректороманоскопии обращается внимание на цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер её складчатости, особенности сосудистого рисунка, наличие патологических изменений, а также оценивать тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.
У здорового субъекта при ректороманоскопии слизистая оболочка имеет интенсивную розовую окраску, блестящую, гладкую и влажную поверхность с хорошим световым рефлексом; она эластична, сосудистый рисунок нежный или отсутствует. Слизистая оболочка дистальной части сигмовидной кишки розового цвета с гладкими циркулярными поперечными складками; толщина и высота складок не превышают 0,2 см. Сосудистый рисунок имеет нежную сеть и виден более чётко. Тонус стенки кишки определяется при выведении тубуса. Для нормального тонуса кишки характерно конусовидное равномерное сужение просвета с сохранённым рельефом складок.
Осложнения
Ректороманоскопия – процедура безопасная.
Подготовка к ректороманоскопии
Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным днём назначают малошлаковую диету, вечером – только чай. Исследование проводят натощак.
Для подготовки кишки к исследованию её очищают при помощи клизм (1,5-2 литра простой воды температуры тела). Первую клизму желательно сделать накануне исследования вечером, примерно за 3-4 часа до исследования ставят еще 2 клизмы с перерывом в 45 минут.
Для постановки очистительной клизмы используют кружку Эсмарха. Её можно купить практически в любой аптеке.
Кружка Эсмарха – это резервуар (стеклянный, эмалированный или резиновый) ёмкостью 1,5-2 литра. У дна имеется сосок, на который надевают толстостенную резиновую трубку. У резинового резервуара трубка является его непосредственным продолжением. Длина трубки около 1,5 м, диаметр – 1 см. Трубка заканчивается съёмным наконечником (стеклянным, пластмассовым) длиной 8-0 см. Наконечник должен быть целым, с ровными краями. Предпочтительно использовать пластмассовые наконечники, так как стеклянным наконечником со сколотым краем можно серьезно травмировать кишку. После употребления наконечник хорошо моют мылом под струёй тёплой воды и кипятят. Рядом с наконечником на трубке имеется кран, которым регулируют поступление жидкости в кишечник. Если крана нет, его можно заменить бельевой прищепкой, зажимом и т.д.
Для клизм используйте только воду из проверенных источников ( такую, которую можно пить). Температура воды – около 37 – 38 градусов. Более холодная вода усиливает двигательную активность кишечника, вызывает неприятные болевые ощущения. Использовать для клизмы воду с температурой более 40 градусов опасно для здоровья.
Один из способов постановки клизмы заключается в следующем. Лягте на кровать, ближе к краю на левый бок с согнутыми и подтянутыми к животу ногами. Под ягодицы подложите клеёнку (полиэтиленовую плёнку), свободный край которого опустите в ведро на случай, если не сможете удержать воду. В кружку Эсмарха налейте 1-1,5 л воды комнатной температуры, поднимите её кверху на высоту 1-1,5 м и опустите наконечник вниз, чтобы выпустить небольшое количество воды и вместе с нею воздух из трубки. Заполните трубку (выведите немного жидкости из трубки), после чего, не опуская кружку, закройте кран на резиновой трубке. Проверьте, не разбит ли наконечник, смажьте его вазелином (мылом, растительным маслом) и, раздвинув ягодицы, введите наконечник в заднепроходное отверстие лёгкими вращательными движениями. Первые 3-4 см вводите наконечник по направлению к пупку, затем еще на 5-8 см – параллельно копчику. Если встречаются препятствия и трубка упирается в кишечную стенку или твёрдый кал, извлеките её на 1-2 см и откройте кран. Вода под давлением поступит в толстый кишечник. Почти сразу появится ощущение «наполнения» кишечника, позывы на стул. В эти моменты нужно уменьшить скорость подачи жидкости из кружки, закрыв кран на трубке или пережав её. Уменьшить неприятные ощущения помогут круговые мягкие поглаживания живота.
При закупорке наконечника каловыми массами его следует извлечь, прочистить и ввести снова. Если прямая кишка наполнена калом, попробуйте размыть его струёй воды. Кружку Эсмарха опорожнять нужно не полностью. Оставив на дне немного воды, чтобы в кишечник не попал воздух, закройте кран, регулирующий поступление жидкости, и извлеките наконечник.
На промежность положите заранее подготовленную прокладку (тканевую, многократно сложенную ленту туалетной бумаги и т.п.), которую нужно зажать между ног.
Аноскопия
Аноскопия – метод инструментального обследования прямой кишки путём осмотра её внутренней поверхности с помощью специального инструмента – аноскопа, введённого через задний проход.
Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 12-14 см. Положение больного такое же, как и при ректороманоскопии.
Показания к аноскопии
Показаниями к проведению аноскопии являются боли в области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой кишки. Аноскопия, как правило, является дополнением к пальцевому ректальному обследованию и должна предшествовать таким эндоскопическим методам обследования, как ректороманоскопия и колоноскопия.
Исследование с помощью аноскопа применяется, главным образом, для уточнённой диагностики геморроя, выявления небольших новообразований, при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки, а также для взятия биопсии и мазков. Для лечебных целей инструмент используют при склерозирующей терапии геморроидальных узлов, для лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами, для введения лекарственных средств.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к обследованию практически нет. Относительными противопоказаниями служат сужение просвета анального клапана и прямой кишки, острые воспалительные процессы в области заднего прохода (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых обследование лучше производить после стихания острых явлений; стенозирующие опухоли анального канала; химические и термические ожоги в острой стадии.
Подготовка к аноскопии
Для нормального и качественного проведения аноскопии достаточно сделать обычную очистительную клизму – 1,5-2 литра воды температуры тела после стула.
Осложнения
Аноскопия – полностью безопасная процедура.
Исследование зондом
Метод применяется для изучения особенностей топографии свищей прямой кишки. С этой целью используют металлический зонд с круглым утолщением на конце – пуговчатый зонд. Исследование зондом при наличии свища – обязательная процедура. При локализации свищей на коже промежности зондирование следует проводить в положении больного на спине на гинекологическом кресле. Пуговчатый зонд вводят в свищевой ход через наружное отверстие. Его продвигают в глубину свища настолько, насколько это возможно, соблюдая осторожность и избегая насилия. Эта манипуляция часто бывает болезненной для пациента.
При зондировании получают следующую информацию: направление свищевого хода относительно стенки кишки, протяжённость свища, наличие извилистости хода и полостей, уровень проникновения зонда в просвет кишки.
Важным фактором является обнаружение связи свищевого хода с просветом кишки. Наличие такого сообщения в зоне анального канала характеризует главную особенность хронического парапроктита. Отсутствие его ставит перед проктологом дополнительные диагностические задачи.
Проба с красителем
Данный способ исследования служит для распознавания, дифференциальной диагностики острых и хронических гнойных заболеваний прямой кишки, параректальной клетчатки и крестцово-копчиковой области, а также оказывает неоценимую помощь колопроктологу при оперативных вмешательствах.
Проба с красителем обычно используется при парапроктитах, эпителиальных копчиковых ходах, тератоидных образованиях клетчатки таза и при других заболеваниях, осложнённым образованием свищей.
Проба с красителем позволяет не только чётко контрастировать изменённые ткани, но и действует антисептически.
Методика применения способа проста, но имеет некоторые особенности. Красящее вещество после предварительного осторожного зондирования вводят в свищ шприцем через его канюлю или тупую инъекционную иглу. При этом шприц плотно прижимают к тканям, окружающим свищевое отверстие.
Для распознавания связи свищевого хода с просветом кишки, т.е. для маркировки внутреннего отверстия, есть несколько приёмов. Для выявления локализации внутреннего отверстия свища в пределах анального канала в его просвет вводят марлевой тампон, а затем выполняют пробу. Результаты последней оценивают после удаления тампона из кишки, при чём извлекать его надо не меняя первоначального положения относительно стенок анального канала. По пятну краски на марле судят о наличии свища и локализации его внутреннего отверстия.
При подозрении на сообщение свищевого хода с ампулярным отделом прямой кишки указанную пробу лучше всего проводить одновременно или последовательно с эндоскопией (ректороманоскопией).
Положительного результата не всегда достигают при однократном исследовании. Обычно это встречается при диагностике хронического парапроктита. Поэтому в сомнительных случаях пробу с красителем необходимо повторять несколько раз.
Биопсия
Биопсия прямой кишки даёт возможность провести гистоморфологическое исследование.
Прижизненное патоморфологическое изучение изменённых тканей толстой кишки позволяет решить многие взаимосвязанные клинические вопросы. Прежде всего, этот метод важен для распознавания природы новообразований.
Забор тканей для микроскопии из дистальных отделов толстой кишки обычно производят при выполнении ректороманоскопии. Биопсию осуществляют различными инструментами, составляющими эндоскопический колопроктологический набор. В ряде случаев важно получить ткань на границе поражения. Для изучения злокачественной опухоли ткань берут из её края на границе с неизменной слизистой оболочкой.
При биопсии слизистой оболочки выбирают те участки, которые выступают в просвет кишки. Полученный кусочек ткани фиксируют в 10% растворе нейтрального формалина.
Обычно кровотечение из ложа удалённого участка опухоли или слизистой оболочки бывает небольшим и прекращается самостоятельно. При более интенсивном кровотечении его останавливают прижатием марлевого шарика, смоченным раствором перекиси водорода, адреналина, аминокапроновой кислоты или же применяют электрокоагуляцию.
Помните! Своевременное практологическое диагностическое обследование – раннее выявление рака прямой кишки: выявление проктологических заболеваний на начальной стадии позволит сохранить здоровье при минимальном лечении.
Автор: директор, врач высшей квалификационной категории Шамколович Людмила Григорьевна
